4 Nisan 2011'de, Bombardier CRJ100ER model bir uçakla operasyon yürüten Georgian Airways'e ait 834 sefer sayılı uçuş, Kongo Demokratik Cumhuriyeti'nin Kinşasa şehrindeki N'djili Havalimanı'na iniş yapmaya çalışırken düştü. CRJ100/200 serisi uçakların karıştığı en ölümcül kazalardan biri olan bu olay, uçaktaki 33 kişiden 32'sinin ölümüyle sonuçlandı.
Kisangani'den hareket eden uçuş, varış noktasına yaklaşırken şiddetli gök gürültülü fırtınalarla karşılaştı. Yapılan araştırmada, uçağın bir go-around manevrası sırasında rüzgar kesilmesine bağlı olarak microburst'a (ani rüzgar düşüşü) maruz kaldığı ve bu durumun hızlı bir alçalma sürecine neden olduğu belirlendi. Uçağın düşük irtifası, toparlanma çabalarını olumsuz etkiledi.
Kazaya birkaç kritik faktör katkıda bulundu. İlk olarak, uçağın hava durumu radarı şiddetli koşulları göstermesine rağmen, iniş yaklaşımına devam etme kararı alındı. İkincisi, yaklaşım sırasında prosedürel sapmalar tespit edildi: uçak, iniş için asgari alçalma irtifasının altında erken alçalmaya başladı ve iniş kontrol listesi tamamlanmadan iniş için yapılandırıldı.
Kokpit ses kayıtları, standart işletim prosedürlerine uyulmamasını ve uçuşun kritik aşamaları sırasında olası bir kafa karışıklığını ortaya koydu. Mürettebatın etkileşimi, artan hava tehdidine karşı gecikmeli bir tepki gösterdiklerini ve bu durumun durumsal farkındalıklarını ve karar verme kapasitelerini etkilediğini gösterdi.
Ayrıca, araştırma Georgian Airways ve Gürcistan Sivil Havacılık Otoritesi'ni (CAA) yetersiz gözetim ve yeni uçak tiplerine geçiş yapan mürettebat için yetersiz simülatör eğitimi konularında eleştirdi. Bu eğitim eksikliği, acil duruma müdahalede mürettebatın tepkisini olumsuz yönde etkilemiş olabilir.
Georgian Airways Flight 834 kazasını iletişim, karar verme ve durumsal farkındalık açısından değerlendirmesi:
İletişim
Kaza ile ilgili kokpit ses kayıtları, uçuş ekibi arasında ciddi iletişim bozukluklarını ortaya koymuştur. Etkili iletişim, özellikle kritik durumlarda, ekip üyeleri arasında hızlı ve doğru bilgi alışverişini sağlar, böylece herkesin aynı sayfada olmasına ve uyumlu hareket etmesine olanak tanır. Flight 834'teki gibi durumlarda, havayolu ve sivil havacılık otoritesinin yetersiz gözetimi, standart işletim prosedürlerine uyum konusunda eksikliklere yol açmış olabilir. Kokpit kayıtları, özellikle zorlu hava koşulları sırasında karar verme sürecinde kafa karışıklığını ve standard dışı işlemleri belgelemiştir.
Karar Verme
Kazaya ilişkin rapor, ekip üyelerinin karar verme süreçlerinde önemli eksiklikler olduğunu göstermektedir. Hava durumu radarı kötü koşulları göstermesine rağmen, inişe devam etme kararı verilmiştir. Bu, risk değerlendirme ve yönetiminde ciddi bir hata olarak görülebilir. Ekip, minimum iniş irtifasının altına, iniş kontrol listesi tamamlanmadan inişe geçmeye başlamış, bu da prosedürel sapmalara ve sonuç olarak kazaya yol açmıştır.
Durumsal Farkındalık
Durumsal farkındalık, uçuş ekibinin çevresel koşullar, uçak durumu ve operasyonel gereklilikler konusunda sürekli güncel ve doğru bir anlayışa sahip olmasını gerektirir. Flight 834'te, ekip üyeleri kötüleşen hava durumuna yavaş tepki göstermiş ve bu da durumsal farkındalıklarını olumsuz yönde etkilemiştir. Microburst ve rüzgar kesilmesi gibi ani meteorolojik değişikliklere karşı hazırlıksız yakalanmaları, düşük irtifada başarılı bir toparlanmayı imkansız hale getirmiştir.
Sonuç olarak, bu kaza, havacılık güvenliği eğitimlerinde iletişim, karar verme ve durumsal farkındalık konularının üzerinde durulması gerektiğini göstermektedir. Ayrıca, havayolu şirketleri ve sivil havacılık otoritelerinin, eğitim ve denetim süreçlerini gözden geçirmeleri ve iyileştirmeleri bu tür trajedilerin önlenmesinde kritik öneme sahiptir.