Tarih 6 Temmuz 2013
Özet Pilot hatası ve pilot yorgunluğu nedeniyle araziye kontrollü uçuş
Alan San Francisco Uluslararası Havaalanı, Kaliforniya, ABD
Uçak Tipi Boeing 777-28EER
Kalkış Incheon Uluslararası Havaalanı , Jung Bölgesi , Incheon , Güney Kore
İniş San Francisco Uluslararası Havaalanı, San Mateo County, ABD
Yolcular 291
Mürettebat 16
Ölümler 3 (başlangıçta 2)
Yaralanmalar 187
Hayatta Kalanlar 304 (başlangıçta 305)
Kaptan Lee Kang-kuk (45 yaş)
Kaptan Lee Jeong-min (49 yaş)
Yardımcı Pilot Bong Dong-won (40 yaş)
Yardımcı Kaptanı Lee Jong-joo (52 yaş - kabinde)
6 Temmuz 2013 günü Asiana’nın B777-200ER uçağı, San Fransisco Havaalanı’na inerken pist başına çarparak parçalanmış, kazada uçakta bulunan 291 kişiden sadece 3 yolcu hayatını kaybederken aralarında 1 pilot ve 8 kabin ekibinin bulunduğu 49 kişi de ağır yaralanmıştı.
San Fransisco 28L pistine görerek yaklaşma yapan uçağın kaptanı, A320 uçağında çok tecrübeliydi ve yeni geçtiği B777 uçağında kaptanlık eğitimini yapmaktaydı. Sağ koltukta PM (Pilot Monitoring) görevini yapan ve B777 uçağında çok tecrübeli bir pilot olan instructor pilotun ilk eğitim uçuşuydu. Kokpit’in arka koltuğunda (Jumpseat) observer olarak uçan F/O, yaklaşmanın son dakikalarında kaptanı defalarca alçalma varyosunun yüksek olduğu (sink rate) konusunda uyarmış ancak dikkate alınmamıştı.
Bu kaza 10 saatlik kesintisiz bir uçuşu tamamlamak üzere iniş yapmaya çalışan yorgun pilotların otomasyon sistemine fazlaca güvenerek doğru karar alamamalarına bağlı olarak gerçekleşmiştir.
Çarpmayı takiben uçaktan tahliye komutu pilotlar tarafından zamanında verememesine rağmen, kabin ekibi tahliye kararını kendileri vermiş ve uçağın kapılarını açarak yolcuları başarılı bir şekilde tahliye ederek kazadan 305 kişinin kurtulmasını sağlamışlardır.
Yönetim açısından da konuyu ele alacak olursak, Reason’a göre kaza dizisi, örgütsel süreçlerin (yani planlama, tahmin, tasarım, yönetim, iletişim, bütçeleme, izleme, denetim ve benzerleri ile ilgili kararlar) olumsuz sonuçlarıyla başlar.
Kaynaklar
Engin Aksüt - Asiana Kaza Raporu ve Düşündürdükleri http://www.airkule.com/yazar/ASIANA-KAZA-RAPORU-VE-DUSUNDURDUKLERI/920/
Wikipedia - Asiana Airlines Flight 214 https://en.wikipedia.org/wiki/Asiana_Airlines_Flight_214
Karar Verme (Decision Making) - Özgür Ergün, Havacılıkta İnsan Faktörleri. Editör: Vahap Önen, Nobel Yayınları, İstanbul, 2021.
Pilotların Karar Verme Süreçlerine Nörobilimsel ve Bilişsel Yaklaşımlar - Neşe Ateş Saruhan, Havacılık Psikolojisi: Kavramlar, Araştırmalar, Uygulamalar. Editörler: Pınar Ünsal, Seda Çeken. İÜ Yayınları, İstanbul, 2022.
SKYBRARY - B772, San Francisco CA USA, 2013 https://www.skybrary.aero/accidents-and-incidents/b772-san-francisco-ca-usa-2013