Tarih 7 Mart 2007
Uçak Tipi Boeing 737
Havayolu Garuda Indonesia
Uçuş No. 200
Kalkış Meydanı Jakarta - Soekarno-Hatta Uluslararası Havalimanı
Varış Meydanı Yogyakarta - Adisucipto Uluslararası Havalimanı
Yolcular 140 kişi
Mürettebat 7 kişi
Ölen Sayısı 21 kişi (biri mürettebat)
Kaptan Muhammed Marwoto Komar (44 yaşında, 3.703 saati Boeing 737'de
olmak üzere 13.421 uçuş saati var)
Yardımcı Pilot Gagam Saman Rohmana (30 yaşında, 1.353'ü Boeing 737'de olmak
üzere 1.528 uçuş saati var)
Garuda Indonesia Flight 200 Uçağı 7 Mart 2007'de Adisucipto Uluslararası Havalimanı'na inerken bir pirinç pisti aşarak tarlasına girdi ve alevler içinde kaldı . Yirmi yolcu ve bir mürettebat öldü. Kaptan ve yardımcı pilot hayatta kaldı.
Yerel saatle 7:00 civarında kaptan, 15 aşırı hız ve alçak irtifa uyarıları ile yardımcı pilotun 2 kez pas geçme uyarısını dikkate almayan ve olması gerekenden 146 km daha hızla kaptan inişe devam etti. İki kez piste temas sonrası gövdesini sürterek pistten çıktı, çitlerden geçti, bir yolu geçtiğinde ağır hasar gördü ve yakındaki bir pirinç tarlasında durdu. Yangın başladı. Arazi şartları nedeniyle itfaiye çok güç şartlarda ulaşabildi. Kaçamayan çok sayıda yolcu hayatını kaybetti.
Kaza Araştırmacıları, kokpit ses kayıt cihazını dinleme aşamasında ulaşılan bazı bilgiler;
Yaklaşma brifingi esnasında konuşmalarında sorun görülmüyor.
Yavaşlama ve alçalma konusunda planın gerisinde kaldıklarını fark ediyorlar.
Kaptan “Flaplar 15” diyor. Yardımcı pilot 5 derecede bırakıyor. Kaptan ısrarla “Flaplar 15” diyor yardımcı pilot uymuyor.
Kaza araştırmacıları yardımcı pilotun uçağın hızına göre flapları 15’e getirmemeyi tercih ettiğini (ki hız dikkate alındığında doğru tercih olarak değerlendiriliyor) ama bunu kaptana iletmediğini fark ediyorlar. Yani yardımcı pilot susmayı tercih ediyor.
“Zemin, yükselin” uyarıları ve yardımcı pilotun “pas geçme” uyarısı kaptan tarafından duyulmadığı dikkate alınmadığı, tamamen inişe odaklandığı duyuluyor. Bu uyarılara rağmen kaptan yardımcı pilota iniş kontrol listesinin tamamlanıp tamamlanmadığı soruyor.
Kaptanın görevi tamamlamaya odaklanıp etrafında olan başka şeyleri yok saydığını tespit ediyorlar. Kaptan uçağın hızını, alarmları ve yardımcı pilotun pas geçme yarısını far etmiyor.
Bu duyulanlar araştırmayı iki pilotun özelliklerini ve şirket yaklaşımlarını daha detaylı araştırmaya yöneltiyor.
Kaptanın kayıtlarında “durumsal farkındalık ve koordinasyonu, iletişimi zayıf, yaklaşımları dengesiz” ifadelerine rastlanıyor.
Garuda’nın şirket olarak yakıt tasarrufu yapan pilotları ödüllendirmek üzere bir politika oluşturduğu ve kullanılan yakıt miktarını en aza indiren pilotlar prim alıyordu.
Kaptan pilot görülen mahkemede önce suçlu bulundu. Daha sonra savcılık yeterli kanıt gösteremeyince karar bozuldu.
Davranışlarını değiştiremeyiz. Yaşandı bitti. Bu tür bir durumun tekrar yaşanmasını engellemek için davranışlarını etkileyen koşulları değiştirebiliriz.
Pilot Yorumları
Kokpitte iletisim cok zayif. Kaptan tecrubesininde verdigi ekstra ozguvenle yardimci pilotun soylediklerine kulak asmiyor. Yardimci pilot bir seylerin farkinda ve ifade etmeye calismasina ragmen yeterince etkili olmuyor
Kaynakça:
Garuda Indonesia Flight 200: https://en.wikipedia.org/wiki/Garuda_Indonesia_Flight_200
Uçak Kazası Raporu - Ölümcül Odak (S14B08)
Fotoğraf Kaynak:
https://www.abc.net.au/news/2018-04-17/garuda-indonesia-flight-200/9667724?nw=0
תגובות